W Aninie jest wielu dobrych kardiochirurgów , choćby protegowany prof. Bidermana dr . Eugeniusz Szpakowski ( piszę doktor bo nie wiem jaki teraz ma tytuł naukowy ) . Swego czasu zamieściłem opis ciekawej operację doc . Brykczyńskiego ze Szczecina : słyszałem , że mocna ekipa kardiochirurgów jest także w Gdańsku . Za zdrowiem niestety trzeba trochę pojeździć , może nawet trzeba będzie jechać do Holandii (ponoć warto ). To,że operacje wymiany łuku Ao , wykonywane są w Polsce jeszcze sprawy nie przesądza . Siostrzenica może mieć taki typ choroby (rozwarstwienia ) , który u nas nie jest operowany , a podejmą się tego lekarze z innego kraju . Forumowa Ania pisała ,że sam dr . Szpakowski wysłał jej papiery(badania ) do prof . Sheppensa z Holandii z zapytaniem : czy tamten lekarz by jej nie zoperował .
Życzę powodzenia .
________________
wkleję opis operacji doc Brykczyńskiego (chciałem wkleić sam link z url ale coś go tnie
)
Chciałbym przedstawić Wam nowatorską operację na opis której natknąłem się w sieci
CHIRURGICZNE LECZENIE ROZWARSTWIENIA AORTY TYPU A Z WSZYCIEM PROTEZY AORTY WSTĘPUJĄCEJ Z WYMIANĄ ŁUKU AORTY I JEDNOCZASOWA SRÓDOPERACYJNĄ IMPLANTACJĄ WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ PROTEZY AORTY ZSTĘPUJĄCEJ
Mirosław Brykczyński , Andrzej Biskupski , Krzysztow Mokrzycki ,Szymon Waligórski .
Klinika Kardiochirurgii itorakochirurgii Pomorska Akademii Medycznej Szczecin.
STRESZCZENIE
Rozwarstwienie Ao piersiowej obemujące część wstępującą łuk,i część zstępującą jest chorobą o bardzo poważnym rokowaniu .Dzięki szerszemu dostępowi do specjalistycznych badań medycznych obserwujemy wzrost liczb operacii tego schorzenia. Klasyczne metody leczenia obejmują operacie dwuetapowe lub rozlełe jednoetapowe zabiei operacyjne . Po wprowadzeniu do terapii stentgraftów pojawiły się nowe metody mniejinwazyjnych metod leczenia tego schożenia . W pracy przedstawiono przypadek 54 letniej chorej z rozwarstwieniem Ao typ A u której planowo wykonano wymianę Ao wstępującej i łuku z równoczesną implantacją stentgaftu (Evita Open) do Ao zstępującej .
OPIS PRZYPADKU
Pięćdziesięcioczteroletnia chora zostałaskierowana do Kliniki Kardiochirurgii PAM w Szczecinie z podejrzeniem tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej.
Na podstawie zebranego wywiadu stwierdzono, że chora odczuwała bóle w klatce piersiowej od kilku miesięcy. W tym czsie chora przebyła udar mózgu z przemijającym niedowładem lewostronnym. Obserwowano postępującą utratę masy ciała/BMI zmniejszyło się z 26 19/. Przy przyjęciu do kliniki chora manifestowała objawy niewydolności krązenia w III stadium NYHA. Rozpoznanie rozwarstwienia aorty potwierdzono w badaniu echokardiologicznym przezklatkowym /TTE/. W badaniu tym stwierdzono poszrzenie aorty wstępującej do 38 mm rozpoczynające się na wysokości opuszki aorty, łuk aorty rozwarstwiony, aortę zstępującą poszerzoną do 45mm z kanałem prawdziwym 11mm i kanałem fałszywym 34mm. Zastawka aortalna była bez znian organicznych z małą falą zwrotną. Wykonane badanie CTwykazało rozwarstwienie aorty rozpoczynające się u podstawyłuku i sięgające poprzez aortę zstępującą i brzuszną aż do tętnicy biodrowej.Po badaniach chorą zakwalifikowano do planowej operacji aorty wstępującej i łuku z równoczesną śródoperacyjną implantację stengraftu/ Evita Open/ do aorty zstępującej.
TECHNIKA OPERCJI
Procedurę rozpoczęto w pracowni naczyniowej, gdzie po nakłuciu tętnicy udowej pod kontrolą radiologiczną wprowadzono prowadnik naczyniowy do światła prawdziwego aorty aż, do aorty wstępującej. Procedure tę można wykonać na sali operacyjnej o ile dysponuje się skopią z ramieniem C . Tak przygotowaną pacjentkę przewieziono na salę operacyjną , wykonano kaniulację tętniczą za pomocą doszytej do lewej tętnicy szyjnej 8 - milimetrowej protezy naczyniowej . Wykonano sternotomię .Skaniulowano prawy przedsionek uruchomiono krążenie pozaustrojowe i rozpoczęto schładzanie chorej. Odpreparowano naczynia łuku aorty. Po zaklemowaniu aorty wstępującej przecięto ją i podano kardiopleginę krystaliczną do ujść tętnic wieńcowych. Po osiągnięciu temperatury 25 stopni Celsjusza zatrzymano krążenie pozaustrojowe z pozostawieniem selektywnej perfuzji domózgowej przez tetnicę szyjną lewą 500ml/min twierdzono, że rozwarstwienie rozpoczyna się od podstawy pnia ramienno-głowowego i przechodzi 4-centymetrowymi wrotami, do bardzo szerokiego kanału rzekomego poniżej odejścia tętnicy podobojczykowej lewej. Przecięto poprzecznie aortę na wysokości cieśni. Światło kanału
rzekomego szczelnie zamknięto. Wsunięto po liderze stengraft do aorty zstępującej i następnie uważnie obserwując rozprzężono go. W czasie operacji nie ma konieczności kontroli radiologicznej miejsca rozprzężenia protezy.Implantacja zestawu z protezą po prowadniku jest procedurą łatwą. Wprowadzona kilka centymetrów poniżej cieśni proteza rozpręża się po otwarciu. Następnie z jej wnętrza wydobywa się zezspoloną fabrycznie protezę naczyniową.Pociągając tę protezę można swobodnie podciąnąć kilka centymetrów ku górze cały zestaw, aż do pożadanej wysokości. Należy pamiętać, że po rozprężeniu "choinkowata"konstrukcja graftu nie pozwala na przemieszczenie go ku dołowi.Problemem jest kołnierz z protezy naczyniowej , który ma służyć do pomostowania łuku aorty.Z powodów technologicznych wykonany jest on z bardzo wiotkiej ale nie uszczelnionej fabrycznie protezy. Uszczelniona proteza nie jest tak wiotka, aby mogła być swobodnie wyjęta ze stengraftu po rozprężeniu, natomiast uszczelnienie protezy krwią na tym etapie operacji jest niemożliwe. Naszym zdaniem trzeba ją odciąć z pozostawieniem wąskiego paska do doszycia szczelnej protezy. W tym miejscu trzeba dodać, że doszycie szczelnej protezy do tak przygotowanego graftu nie sprawia praktycznie żadnych trudnosci. P o doszyciu szczelnej protezy Uni Graft 24mm zespolono z nią strop łuku z naczyniami dogłowowymi i uruchomiano krążenie. Po kaniulacji protezy łuku zespolono protezę z aortą wstępującą powyżej opuszki zwężając nadopuszkowo aortę do szerokości pierścienia zastawki aortalnej. Czas klemowania wyniósł 98 min a czas zatrzymania krążenia 68min. Przezprzełykowe echo po zatrzymaniu krążenia pozaustrojowego
wykazało szczelną zastawkę aortalną z prawidłowym przepływem w kanale prawdziwym i brakiem przepływu w kanale rzekomym aorty zstępującej. Przebieg pooperacyjny był powikłany niewydolnością oddechową i krążeniową wymagającą stosowania długotrwałej sztucznej wentylacji i amin presyjnych. Chora została wypisana do domu w 54 dobie poperacyjnej bez ubytków neurologicznych. Kontrolne badania angio KTpo 2 miesiącach wykazało brak przepływu w kanale rzekomym tętniaka do wysokości przepony. W obrebie aorty brzusznej widoczne było światło kanału rzekomego z przpływem od tętnicy nerkowej do tętnicy biodrowej.
KOMENTARZ
prof,dr.hab.n.med Andrzej Biderman
I Klinika Kardiochirurgii, Instytut Kardiologii Warszawa
Komentarza do pracy doc. Brykczyńskiego nie można rozpocząć inaczej, jak od złożenia gratulacji za wykonanie bardzo złozonej i co najważniejsze udanej operacji.
Rozwarstwienie aorty pozostaje nadal bardzo trudnym problemem chirurgicznym, śmiertelność operacyjna u pacjentów z ostrym rozwarstwieniem typu A jest nadal bardzo wysoka i dochodzido30%. W rozwarstwieniu B niezależnie od metody leczenia, śmiertelność poszpitalna wynosi ok 25%. Większość pacjentów z ostrym rozwarstwieniem typu B może być leczona zachowawczo, rzadziej stosowane jest leczenie chirurgiczne czy
wewnątrznaczyniowe. Do niedawna uważno, że rozwarstwienie typu A jest bezwględnym wskazaniem do operacji. Ostatnie ukazujące się publikacje podważają tę tezę - u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem operacji/>58%/ leczenie zachowawcze daje zbliżone przeżycie /1/. W rozwarstwieniu przewlekłym, szczególnie ograniczonym do aorty wstępującej wyniki operacji są znacznie lepsze. Idealnym postępowaniem chirurgicznym u pacjentów z rozwarstwioną aortą byłoby całkowite wycięcie rozwarstwionej ściany aorty i zastąpienie jej protezą naczyniową. Niestety takie rozwiązanie jest możliwe jedynie w nielicznych przypadkach - u wielu bądź większości chorych rozwarstwienie obejmuje prawie całą aortę i tak radykalne postępowanie nie jest mozliwe. Obecnie dysponujemy zarówno wiedzą jak i możliwościami technicznymi pozwalającymi na wybranie optymalnego wariantu postępowania zależnie od umiejscowienia i zasięgu rozwarstwienia. Możemy wykonać operację jedno lub wieloetapową, zaopatrzyć rozwarstwienie chirurgicznie, wewnątrznaczyniowo bądź metodą hybrydową. Jednym z coraz szerzej stosowanych wariantów jest połączenie klasycznej techniki chirurgicznej z terapią endowaskularną. Pacjenci z rozległym przewlekłym rozwarstwieniem aorty stanowią w moim przekonaniu bardzo trudną grupę chorych, często w dobrym stanie, którym musimy zaproponować bardzo poważną operację z niemałym ryzykiem . Niezwykle ważne jest wybranie najmniej ryzykownej metody postępowania, zapewniając dobry efekt odległy. Wybór metody w dużym stopniu zależy od etiologii choroby, a przedewszystkim od wieku pacjenta. Dla osob z Zespołem Marfana najlepszą opcją jest radykalna operacja, często kilkuetapowa, obarczona dużym ryzykiem, ale i dobrym odległym rokowaniem.
U pacjentów starszych w naszej klinice stosujemy dwuetapową metodę hybrydową- wycięcie aorty wstępującej i łuku w pierwszym etapie i implantację stengraftu piersiowego w drugim etapie.Dla ułatwienia wszczepienia stengraftu tętnice dogłowowe przeszczepiamy odrębnymi protezami w bliższym odcinku protezy aorty wstępującej. Czasem kolejność postępowania jet odwrotna - najpierw wszczepiamy stengraft, a potem wykonujemy operację. Przy tego typu postępowaniu na ogół efektemostatecznym jest przewlekłe rozwarstwienie typu B o niestety niepomyślnym rokowaniu . W publikowanej ostatnio pracy Tsai i wsp., przedstawiającej wyniki badania IRAD, wykazano, że częściowe wykrzepnięcie kanału fałszywego jest niezależnym ryzykiem zgonu w okresie odległym. Operacja wykonana przez doc Brykczyńskiego jest niewąpliwie bardzo atrakcyjną opcją jednoczasowego rozwiązania bardzo poważnego problemu u ciężko chorej pacjentki, teoretyczne zalety takiego postępowania są oczywiste.
Dodatkowym problemem jest oczywiście sposób finansowania tej unikalnej procedury, a także długiej i kosztownej hospitalizacji. Operacje tego typu wykonywane sa w Polsce bardzo rzadko, trudno więc zaproponować jakiś standard postępowania. Każdy przypadek należy traktować indywidualnie, ważąc korzyści i ryzyko operacji u młodych pacjentów. Zalecałbym jednak agresywne postępowanie i radykalne operacje u pacjentów starszych, należy pamiętać, by ryzyko operacji nie było wyższe od ryzyka choroby , uwzględniając przy tym odległe wyniki leczenia.
__________________________________________________
Uf naprzepisywałem się z xera . Nie mam wykształcenia medycznego ale coś chyba na zasadzie osmozy w głowie mi zostało i dlatego lekturę tą polecam do przeczytania każdemu laikowi ażeby wyrobić sobie choć powierzchowne pojęcie o stopniu komplikacji operacji sercowo -naczyniowych . W następnym poście przedstawię opis swojej operacji czyli zajmę się operacją w której pacjentem byłem ja sam.
przez smuklaewa » 23 mar 2009, o 12:42 
